Lampiran I Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	22/KMK.01/1999
Tanggal	:	15 Januari 1999

DEPARTEMEN KEUANGAN REPULIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH ......... DJBC .........
KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI .................

Tempat, ....................... tgl ................. 19.......

Kepada Yth.
Nama	:	............................
NPWP	:	............................
Alamat	:	............................      di ....................

S U R A T   T E G U R A N
Nomor : S- .................

Menunjuk SPKPBM nomor : S- /WBC. /KI. /19 tanggal ................., menurut catatan kami hingga saat ini Saudara belum melunasi utang Bea Masuk, Cukai, Denda Administrasi, dan Pajak dalam rangka impor *) sebagai berikut :

Nomor dan tanggal PIB/PIBK/LHP *)	:	............................
Tanggal jatuh tempo	:	............................

JENIS TAGIHAN	TAGIHAN BEA CUKAI (Rp.)	TAGIHAN PAJAK (Rp.)	JUMLAH TAGIHAN (Rp.)
Bea Masuk Cukai PPN PPnBM PPh Pasal 22 Denda Administrasi
JUMLAH

Uraian terjadinya utang :
.....................................
.....................................

        Diminta kepada Saudar agar melunasi jumlah utang tersebut dalam jangka waktu 21 (dua puluh satu) hari setelah tanggal surat tagihan ini. Bukti setoran (SSBC/SSP) tersebut diatas agar disampaikan kepada Kantor Pelayanan Bea dan Cukai .....................................

        Tagihan utang yang tidak dibayar pada jatuh tempo dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dari jumlah tagihan Bea Cukai yang terutang, bagian bulan dihitung satu bulan penuh untuk selama-lamanya 24 (dua puluh empat) bulan.

KEPALA KANTOR PELAYANAN
BEA DAN CUKAI

.....................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1.	Direktur Jenderal Bea dan Cukai Jakarta
2.	Kepala Kantor Wilayah ..... DJBC ......

Salinan sesuai denagn aslinya, Kepala Biro Umum u.b. Kepala Bagian Tata Usaha Departemen ttd. Mustafa Husien, S.H. NIP. 060051103

Menteri Keuangan, ttd. Bambang Subianto

Lampiran II Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	22/KMK.01/1999
Tanggal	:	15 Januari 1999

DEPARTEMEN KEUANGAN REPULIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI .................

SURAT PAKSA
Nomor : .................................

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

KEPALA KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI

Menimbang bahwa	:
Nama Wajib Pajak/Penanggung Bea/Cukai	:	...........................................
NPWP	: