Lampiran Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	331/KMK.017/1999
Tanggal	:	18 Juni 1999

No. Register Akuntan 

-

Hal :	Permohonan untuk didaftarkan dalam Register Negara.
Yth.	Menteri Keuangan cq. Direktur Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai Direktorat Jenderal Lembaga Keuangan Jalan Dr. Wahidin No. 1 Gedung A, Lt.7 Jakarta 107010

           Menunjuk Undang-undang Nomor 34 Tahun 1954 tentang Pemakaian Gelar Akuntan dan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......../KMK.017/1999 tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Akuntan Pada Register Negara, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dimuat dalam Register Negara, dengan menyampaikan keterangan sebagai berikut :

1.

Nama Pemohon

2.

Tempat Lahir,

Tanggal Lahir

-

-

3.

Jenis Kelamin

4.

Status Perkawinan

5.

Agama

6.

Alamat Rumah

7.

Pekerjaan Pemohon

8.

Alamat Kantor

9.

Riwayat Pendidikan

a. SD - Tahun Lulus

-

b. SMP - Tahun Lulus

-

c. SMU - Tahun Lulus

-

d. Akademi / Sarmdu

T   H

S . D .

I  P  K

-

e. Universitas / PT

T   H

S . D .

I  P  K

-

10.

No. Pokok pd Univ.

11.

Judul Skripsi

12.

Tahun Lulus

UNA Dasar

UNA Propesi

13.

Lampiran (Harap diberi tanda ü)

Lulusan dari :	PTN/ D4 STAN	P T S	D3 STAN + S1	AKUN TAN ASING
a. 3 lembar Photo 4x6 (berwarna)
b. Copy Ijazah (dilegalisir)
c. Copy Sert. UNA Dasar (dilegalisir)
d. Copy Sert. UNA Profesi (dilegalisir)
e. Ijazah dari Universitas asal (Luar Negeri)
f.  SK Penyetaraan dari Depdikbud

Foto 4 x 6

(Berwarna)

Pemohon,

( .................................... )

Tembusan :

Yth. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan