Lampiran I

Lembar ke-1 untuk : Pembeli Valuta Asing

Lembar ke-2 : Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-3 : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK

............................................................................................

BUKTI PEMUNGUTAN PPh ATAS PEMBELIAN VALUTA ASING

Nomor :

Nama Wajib Pajak Yang Membeli	: .........................................................................................................
N P W P	: .........................................................................................................
Alamat	: .........................................................................................................

No	Jumlah Transaksi Valuta Asing	Kurs	Jumlah Bruto Nilai Pembelian	Tarif	PPh yang dipungut (Tarif x Jumlah bruto nilai pembelian)
(1)	(2)		(3)	(4)	(5)
1			Rp .......................	5%	Rp ...............................

..........., ................................. 19 ...........

Perhatian :
1.	Jumlah Pajak Penghasilan dipungut di atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti pemungutan ini baik-baik dan beritahukanlah jumlah yang telah dipotong ini dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Pph.
2.	Harap diisi dengan : benar dan lengkap, termasuk NPWP dan Alamat lengkap penerima penghasilan.

Pemungut Pajak yang Menyetor a/n. Pembeli

Nama : ................................................

N P W P : ................................................

Alamat : ................................................

................................................

Tanda tangan, nama dan cap

.............................................................

Lampiran II A

Lembar ke-1 untuk Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-2 untuk arsip Wajib Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

___________________________________________________

Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

.........................................................

di-

LAPORAN

DAFTAR PEMUNGUTAN PPh ATAS TRANSAKSI VALUTA ASING

Bulan : .............................................

No	Nama	Jumlah Transaksi Valas	Jumlah Bersih Netto Penjualan	Pajak Penghasilan yang dipungut
1	2	3	4	5
	J U M L A H

..........., ................................. 19 ...........

Nama : ................................................

N P W P : ................................................

Alamat : ................................................

................................................

Tanda tangan, nama dan cap

.............................................................

Lampiran II B

Lembar ke-1 untuk Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-2 untuk arsip Wajib Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

___________________________________________________

Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

.........................................................

di-

LAPORAN

DAFTAR YANG TIDAK PUNGUT PPh ATAS TRANSAKSI VALUTA ASING

Bulan : .............................................

No	Nama	Jumlah Transaksi Valas	Jumlah Bersih Netto Penjualan	Pajak Penghasilan yang dipungut
1	2	3	4	5
	J U M L A H

..........., ................................. 19 ...........

Nama : ................................................

N P W P : ................................................

Alamat : ................................................

................................................

Tanda tangan, nama dan cap

.............................................................