Lampiran I Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	461/KMK.05/1997
Tanggal	:	8 September 997

CUSTOMS BOND

Nomor : ……………………

PT	: …………………………………………………………	(Surety)
NPWP	: …………………………………………………………
Alamat	: …………………………………………………………

berjanji untuk menjamin dengan melepaskan hak-hak utama yang oleh Undang-undang diberikan kepada Penjamin sesuai dengan Pasal 1832 KUH Perdata untuk membayar segera dan sekaligus kepada kantor Pabean ……………………./Bapeksta Keuangan (Obligee)*) sebesar Rp ……………………… ( ………………………………………….)

bilamana pihak yang dijamin, yaitu

Nama	: ……………………………………………………………	(Principal)
NPWP	: ……………………………………………………………
Alamat	: ……………………………………………………………

tidak memenuhi kewajibannya kepada Kantor Pabean …………………….. /Bapeksta Keuangan *) berupa penyelesaian Bea Masuk, Cukai, Denda Administrasi dan Pajak dalam rangka impor dengan perincian :

Bea Masuk	: Rp ………………………………
Cukai	: Rp ………………………………
Denda Administrasi	: Rp ………………………………
PPN	: Rp ………………………………
PPn BM	: Rp ………………………………
Jumlah	: Rp ………………………………

Atas barang-barang yang diimpor berdasarkan PIB/PIBT/SPKPBM/ …………tanggal …………… Nomor …………… sesuai Surat Keputusan Fasilitas tanggal …………….Nomor ……………………………….*)

Pembayaran tersebut di atas dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari berakhirnya Customs Bond.

Jangka waktu Customs Bond ini berlaku mulai tanggal ………………… Sampai dengan tanggal ……………………

Setiap penagihan (Klaim) terhadap Surety berdasarkan Customs Bond ini harus sudah selesai diajukan dalam waktu 3 (tiga) bulan sesudah tanggal jatuh tempo Customs Bond ini.

……………………………………

PT. …………………………………(Surety)

……………………………………

*) Coret yang tidak perlu.

SALINAN Sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum Drs . Djoko Widodo NIP 060015174

Menteri Keuangan ttd Mar’ie Muhammad

Lampiran II Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	461/KMK.05/1997
Tanggal	:	8 September 997

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH ………. DJBC ………………………

KANTOR PABEAN …………………………………………

Nomor	:		…………, …………… 19 ……
Lampiran	:
Perihal	:	Pencairan Customs Bond

Yth. PT Asuransi Kerugian ………

………………………………………

di -

…………………………………

Menunjuk Customs Bond Saudara Nomor …………………. tanggal …………… yang akan berakhir pada tanggal ……………………, dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut :

1.	Nama	: ……………………………………………………………
	NPWP	: ……………………………………………………………
	Alamat	: ……………………………………………………………
	hingga saat ini belum / tidak menyelesaikan kewajiban membayar bea-bea seperti dimaksud dalam PIB/PIBT/SPKPBM/ ………………*^)Nomor ………………….. tanggal ………………
2.	Bahwa sehubungan dengan butir 1, dimintaa kepada Saudara untuk segera mencairkan Customs Bond Saudara tersebut dalam rekening kami nomor : ……………………………… pada Bank …………………………… sejumlah Rp ……………………… (…………………………………………………).
3.	Bahwa Customs Bond Saudara akan kami kembalikan setelah pencairan Customs Bond dilaksanakan.