LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	43/KMK.01/1996
TANGGAL	:	25 JANUARI 1996

FORMULIR EPTE-12

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN MESIN DAN ATAU PERALATAN UNTUK DIREPARASI/DIPINJAMKAN PADA EPTE ATAU KAWASAN BERIKAT ATAU DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA.

NOMOR	:
TANGGAL	:

Pengusaha EPTE				Nama dan alamat tempat reparasi/Peminjam :
Alamat :
NPWP :				NPWP :
Rencana Pemasukan kembali tgl :				Tanggal Pengeluaran		Tanggal Pemasukan kembali
Jenis Jaminan :
No./Tgl. Jaminan :
TUJUAN PEMINJAMAN :
No. URUT	Dokumen Impor			Jenis Barang	Jumlah		Ket
	Jenis	No.	Tgl.

Pemohon Pengusaha EPTE Tgl. ........................

Pj. Hanggar Bea dan Cukai di EPTE Persetujuan keluar Tgl. .................................... .............................................. NIP. ...................................

MENTERI KEUANGAN

ttd

MAR’IE MUHAMMAD