Formulir AP-1

Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	423/KMK.06/2002
Tanggal	:	30 September 2002

			.....................,.........................
Nomor	:
Hal	:	Permohonan Surat Izin Akuntan Publik
Yth.  Direktur Jenderal Lembaga Keuangan          u.p. Direktur Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai         Gedung A lantai VII Jl. Dr. Wahidin no. 1         Jakarta 10710
Sehubungan dengan hal di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Akuntan Publik.          Berkenaan dengan hal tersebut terlampir disampaikan Formulir Permohonan Surat Izin Akuntan Publik yang telah dilengkapi dan kelengkapan data pendukung lainnya.          Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
			Pemohon, (nama lengkap)

 Formulir AP-1a

Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	423/KMK.06/2002
Tanggal	:	30 September 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL LEMBAGA KEUANGAN

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IZIN AKUNTAN PUBLIK

Keterangan Pemohon

1.

Nama

:

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

Tempat

:

Tanggal

:

Tgl

Bln

Thn

3.

Alamat Tempat Tinggal

:

Kota

Kode Pos

Telepon

4.

Nomor Kartu Tanda Penduduk

:

5.

Merangkap Jabatan *)

:

Dosen

Pimpinan Jasa

Konsultasi Manajemen

Jabatan Lainnya, sebutkan...................................

6.

Surat Keterangan dari

Pimpinan Lembaga ybs.

:

Nomor 

:

(untuk AP yang merangkap jabatan)

Tanggal 

:

Tgl

Bln

Thn

Keterangan Pendidikan

7.

Lulusan Perguruan Tinggi

:

Kota

8.

Tahun Lulus

:

Tgl

Bln

Thn

9.

Register Akuntan Negara

:

Nomor

-

10.

Anggota IAI

:

Nomor

Periode

s/d

Thn

Thn

11.

Tanda lulus ujian

Sertifikasi Akuntan Publik

:

Nomor

Tanggal

Tgl

Bln

Thn

Keterangan Pengalaman Audit

12.

Nama KAP/Instansi (terakhir)

:

13.

Jabatan Terakhir

:

14.

Pengalaman Audit Umum

:

s.d

Thn

Thn

a. Sebagai Anggota Tim Audit

Jam

s.d

Thn

Thn

b. Ketua Tim/Manajer Audit

Jam

s.d

Thn

Thn

..............................................,....................................

Pemohon

(nama lengkap)

:

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :
a.  Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
b.  Fotokopi ijazah sarjana
c.  Fotokopi Ragister Negara untuk Akuntan
d.  Fotokopi Sertifikat Akuntan Publik
e.  Daftar riwayat hidup yang ditandatangani di kertas bermaterai cukup
f.  Tiga buah Pas foto berwarna ukuran 4x6 (terbaru)

*) - Bagi yang berkerja rangkap melampirkan surat keterangan tidak keberatan bekerja rangkap dari Pimpinan Lembaga yang bersangkutan.

  - Bagi yang tidak bekerja rangkap melampirkan surat pernyataan tidak bekerja rangkap di kertas bermaterai cukup

Formulir KAP-1

Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	423/KMK.06/2002
Tanggal	:	30 September 2002

.....................,.........................

Nomor	:
Hal	:	Permohonan Surat Izin Usaha KAP/CAB-KAP*)
Yth.  Direktur Jenderal Lembaga Keuangan           u.p. Direktur Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai          Gedung A lantai VII Jl. Dr. Wahidin no. 1           Jakarta 10710
Sehubungan dengan hal di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Usaha Kantor Akuntan Publik /Cabang Kantor Akuntan Publik*)          Berkenaan dengan hal tersebut terlampir disampaikan Formulir Permohonan Surat Izin Usaha Kantor Akuntan Publik yang telah dilengkapi dan kelengkapan data pendukung lainnya.          Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
*) coret yang tidak perlu			Pemimpin/Pemimpin Rekan,*) (nama lengkap) NIAP     .1.

Formulir KAP-1a

Keputusan Menteri Keuangan
Nomor	:	423/KMK.06/2002
Tanggal	:	30 September 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL LEMBAGA KEUANGAN

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IZIN AKUNTAN PUBLIK

Informasi Pimpinan/Pemimpin Rekan KAP

1.

Nama

:

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

Tempat

:

Tanggal

:

Tgl

Bln

Thn

3.

Alamat Rumah

:

Kota

Kode Pos

Telepon

4.

Izin Akuntan Publik

:

Nomor

.

1

.

Informasi KAP

5.

Nama KAP

:

6.

Alamat KAP

:

Kota

Kode Pos

Telepon

Faksimile

7.

Status gedung kantor

:

Milik sendiri

Sewa

Luas

M²

8.

Jumlah Rekan

:

Akuntan Publik

L

P

Informasi Pemimpin Cabang

9.

Nama Pemimpin Cabang

:

10.

Tempat dan tanggal lahir

:

Tempat

:

Tanggal

:

11.

Alamat Rumah

:

Kota

Kode 

Telepon

12.

Izin Akuntan Publik

:

Nomor

.

1

.

Informasi Kantor Cabang

13.

Alamat Cabang

:

Kota

Kode Pos

Telepon

Faksimile

14.

Status Rumah

:

Milik sendiri

Sewa

Luas

m²

......................,............................................

Pemimpin/Pemimpin Rekan *)

(nama lengkap)
NIAP.........1............................

Dokumen Pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :

I.	Pemohon Izin Usaha KAP
	a.	foto tampak depan dan ruangan kantor KAP
	b.	akte pendirian yang disahkan oleh notaris bagi KAP yang berbentuk persekutuan perdata.
	c.	copy surat izin akuntan publik untuk pimpinan atau pemimpin rekan dan rekan;
	d.	surat persetujuan dari seluruh rekan KAP mengenai penunjukan salah satu rekan menjadi pemimpin rekan bagi KAP berbentuk persekutuan perdata;
	e.	rancangan Sistem Pengendalian Mutu (SPM) KAP
	f.	tanda bukti domosili Pemimpin, Pemimpin rekan dan Rekan KAP
	g.	tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor dan denah yang menunjukan kantor terpisah dari kantor lain;
II.	Pemohon Izin Usaha Cabang KAP
	a.	foto tampak depan dan ruangan kantor Cabang KAP
	b.	surat persetujuan dari seluruh Rekan KAP mengenai penunjukan salah satu Rekan menjadi Pemimpin Cabang;
	c.	copy izin Akuntan Publik yang akan menjadi Pemimpin Cabang;
	d.	tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor dan denah yang menujukan kantor terpisah dari kantor lain;
	Dokumen lainnya sesuai dengan yang disyaratkan dalam Keputusan ini dan Peraturan Pelaksanaannya.
III.

*) coret yang tidak perlu

Formulir AP-1b

DAFTAR PENGALAMAN AUDIT UMUM

KAP/LEMBAGA AUDIT :

No.	Nama Klien	Tahun Buku	Tahun  Audit	JAM AUDIT		TOTAL JAM AUDIT
				Anggota Tim Audit	Ketua Tim/Manajer Audit
	JUMLAH

	Mengetahui, (tanda tangan dan cap) (Nama Jelas Pimpinan KAP/ Lembaga Audit	...........................,............................. Pemohon, (tanda tangan) (Nama Jelas)
*) setingkat Eselon satu bagi instansi pemerintah