Formulir ini dipergunakan untuk pemotongan PPh Pasal 21 bulanan selain Masa Pajak Terakhir, bagi Pegawai Tetap dan Pensiunan yang menerima uang Terkait Pensiun secara berkala serta bagi Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisan Republik Indonesia, Pejabat Negara, atau Pensiunannya.
Tidak ada persyaratan khusus.